Menos es más, ahora más que nunca

Traducción libre desde: Less is more, now more than ever

«Nuestra sociedad y nuestros sistemas de salud se han visto afectados por el COVID-19. Los que toman decisiones y el público buscan desesperadamente una fórmula mágica. Sin embargo, aparte de la disponibilidad temprana de una prueba de diagnóstico, sigue habiendo evidencia limitada de que las pruebas de laboratorio o de imágenes pueden predecir con precisión el deterioro clínico más allá de lo que ofrecen los signos vitales básicos. En la actualidad, hay algunas terapias que se están investigando intensamente, pero siguen siendo prematuras para su adopción generalizada, lo que hace que los médicos y los pacientes se sientan frustrados e impotentes.

Es precisamente en un momento de crisis cuando los médicos deben aceptar que «menos es más» y considerar que «más» intervenciones médicas pueden provocar daños a los pacientes y el desperdicio de los recursos limitados del sistema de salud.

Muchos en la comunidad científica y clínica se han centrado en un objetivo singular: avanzar en la evidencia sobre cómo cuidar a los pacientes con COVID-19. Es importante destacar que hay voces dentro de la comunidad investigadora que instan a que el método científico no se deje de lado debido a la urgencia de la pandemia. 1 Del mismo modo, el razonamiento clínico y la medicina basada en la evidencia no deben ignorarse en esta crisis. 2 Pueden surgir daños importantes cuando se adoptan prácticas sin una evaluación científica más allá de la evidencia a nivel de series de casos. 3 4

A pesar de la falta de evidencias en intervenciones diagnósticas o terapéuticas, existe una adopción temprana generalizada de prácticas que, en circunstancias normales, no se incorporarían a la práctica clínica. Esta prisa por tratamientos innecesarios, no probados y no aprobados puede explicarse en parte por sesgos cognitivos que se han descrito anteriormente como impulsores del uso excesivo. 5 El sesgo cognitivo de la ‘ilusión terapéutica’ es un error común de la medicina moderna, donde los médicos sobrestiman el beneficio de los tratamientos y creen en la efectividad de las intervenciones y herramientas médicas a pesar de la evidencia de que son inútiles o no hacen ninguna diferencia. 6

Las presiones de los pacientes y las familias, los colegas y los propios médicos que desean «hacer algo» se ven amplificadas por la pandemia. Es una lección de humildad y de hecho un desafío para los médicos no tener un enfoque de atención que ofrezca un cambio significativo en los resultados clínicos. Dada la naturaleza altamente infecciosa de COVID-19, existe una urgencia adicional ya que muchos pacientes son trabajadores de la salud, habiendo contraído el virus en la primera línea. Este elemento nubla aún más el juicio clínico con emociones de miedo, impotencia y ansiedad.

El impulso de «hacer algo» en el cuidado de los pacientes con COVID-19 es ilustrativo de estos sesgos cognitivos, pero entra en conflicto con la urgente necesidad de enfoques conservadores. Hacer menos en el tratamiento de COVID-19 primero protege a los médicos y pacientes de daños, conserva los recursos de atención médica limitados y respalda los métodos de investigación rigurosos.

Ahora más que nunca, se reconoce que el suministro de recursos sanitarios que a veces se da por sentado, como el equipo de protección personal (EPI), los servicios de laboratorio y la medicación, es limitado y debe utilizarse con prudencia. En el mejor de los casos, repetir las pruebas de laboratorio o las imágenes de tórax para pacientes hospitalizados clínicamente estables desperdicia recursos y no ofrece ningún valor clínico y puede dañar a los pacientes. 7–9 Sin embargo, la repetición de las pruebas de rutina parece ser una práctica clínica común para los pacientes no críticos con COVID-19 en muchas jurisdicciones con un impacto cuestionable en el manejo.10 Esto no solo daña potencialmente a los pacientes vulnerables, sino que también desperdicia recursos limitados de laboratorio y expone a los médicos que realizan pruebas ordenadas de forma rutinaria a una posible infección. Es importante destacar que el contacto más directo con el paciente expone a los médicos al COVID-19 con cada encuentro clínico y utiliza EPP, que es escaso a nivel mundial.

Choosing Wisely publicó una lista de recomendaciones internacionales específicas de COVID-19 para el público y los médicos. 11 Hay recomendaciones para ambos grupos contra el uso de tratamientos no probados y no basados ​​en evidencia, con la justificación de que esto puede causar daño y desperdiciar recursos limitados. Cada día, hay nuevos informes, especulaciones de líderes políticos sobre tratamientos potenciales y evidencia contradictoria en torno a tratamientos no aprobados para COVID-19, como la anticoagulación sin enfermedad trombótica demostrada, cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, zinc y remdesivir. 12 Algunos de estos se explican razonablemente por el miedo: miedo a que no hacer nada suponga un daño mayor que la adopción de terapias prometedoras, incluso aquellas que no han sido probadas. Sin embargo, la historia nos ha demostrado que este enfoque no basado en evidencia, además de ser ineficaz, en realidad puede dañar a los pacientes más susceptibles a los efectos adversos. 13 14 Incluso si las ganancias potenciales superan los daños documentados, la adopción de tratamientos no probados tiene repercusiones sociales posteriores y más amplias. Esto se ha visto en la escasez de hidroxicloroquina y cloroquina debido al uso excesivo y a los pacientes que las almacenan por temor a la escasez. Los pacientes que toman estos medicamentos con regularidad para el lupus pueden correr el riesgo de que el control de la enfermedad no sea óptimo si estos medicamentos no están disponibles. 15

Otro factor que contribuye al enfoque de «hacer ahora, estudiar más tarde» es el sesgo cognitivo del «efecto tren de rodaje», en el que una idea no probada pero popular gana una tracción generalizada. El interés explosivo en el plasma convaleciente como un tratamiento potencial para pacientes gravemente enfermos con COVID-19 es un ejemplo de esto. En marzo de 2020 se publicó una serie de casos no controlados de cinco pacientes críticamente enfermos en China que recibieron plasma convaleciente. 16Los hallazgos preliminares fueron posteriormente amplificados por los medios de comunicación y las redes sociales y han llevado a familias desesperadas a buscar donantes de plasma e instituciones dispuestas a proporcionar este tratamiento experimental. Es importante destacar que la seguridad y eficacia de dichos enfoques fuera de un ensayo clínico son limitadas. Los enfoques de tratamiento para COVID-19 también se ven desafiados por el sesgo de ambigüedad relacionado con las incógnitas de un agente infeccioso relativamente nuevo y un sentido de urgencia.

Si bien la pandemia y su letalidad total son un shock reciente para los sistemas de salud a nivel mundial, las proyecciones de los expertos sugieren que este nuevo virus está aquí para quedarse en el corto plazo. A medida que los sistemas y proveedores de atención médica pasan del enfoque de sprint a maratón para lidiar con COVID-19, existe la necesidad de un ajuste de cuentas con enfoques de tratamiento no probados y derrochadores. Las campañas Choosing Wisely han influido en la práctica médica y la conciencia pública sobre el uso excesivo desde que se lanzó la campaña en los EE. UU. Existe evidencia de que los sistemas y proveedores de atención médica están realizando cambios sustanciales en la práctica para reducir el uso excesivo y el daño a los pacientes. 17La pandemia de COVID-19 presenta desafíos de alto volumen y agudeza de pacientes, incertidumbre clínica, presiones públicas y escrutinio, junto con una fuerza laboral de atención médica reducida. 

En el ‘nuevo estado normal’ de recursos sanitarios limitados, menos es más, ahora más que nunca.»