EL MÉDICO RURAL: UN PROFESIONAL INTEGRAL
(Ángela Lora)
A lo largo de los años, la medicina rural se ha ido configurando como una disciplina propia y diferenciada dentro del ejercicio de la medicina familiar o generalista. Sólo conociendo sus especificidades y superando la visión tradicional del médico rural, podremos entender su evolución y cuales son sus líneas de futuro. Sin obviar que algo queda del profesional rural volcado en su trabajo las 24 horas del día y con un profundo conocimiento de sus pacientes y de la comunidad en la que vive, es necesario asimilar su nuevo universo, que se ha visto modificado significativamente con la llegada de las nuevas tecnologías. Sólo así podrá alcanzarse el ejercicio de una verdadera medicina de cabecera, integral e integrada.
La figura del médico rural es una de las grandes desconocidas de nuestra sociedad. Pasan los años, y cuando se habla acerca de la realidad de este profesional, en el mejor de los casos se tiende a asociarlo con la estampa que aún pervive en el imaginario colectivo de un facultativo veterano, dedicado a atender la salud de sus pacientes las 24 horas del día incluso en su propio domicilio, que trabaja de una forma muy rudimentaria y que se encuentra aislado profesionalmente de la capital. En el peor, nos encontramos con una ignorancia absoluta acerca de su naturaleza y de sus valiosas peculiaridades y habilidades clínicas.
Si bien alguna de estas circunstancias apuntadas pervive con importantes matices, el universo del médico rural se ha transformado significativamente, adaptándose con mayor o menor agilidad a la medicina actual. Este variable grado de penetración, unido a las características particulares del entorno en el que desarrollan su labor, hace que nos encontremos con profesionales muy distintos entre sí, que atesoran modos y maneras dispares de hacer y entender la medicina.
El médico rural es un profesional especializado en medicina familiar y comunitaria, que atiende integralmente los problemas de salud de sus pacientes sin hacer distinción por edad, sexo, órgano, patología, prueba diagnóstica o terapia, teniendo en cuenta los aspectos biológicos, psicológicos y sociales. Su atención la realiza en el ámbito individual, familiar (suele atender a toda la familia) o en el seno de la comunidad y asume las características de continuidad (en el mismo proceso) y longitudinalidad (a lo largo de la vida del paciente).
Su origen lo encontramos en el médico titular, figura extendida en los municipios del medio rural, al que hicieron corresponder a lo largo del tiempo responsabilidades en salud pública, inspectoras, preventivas etc. Estos facultativos eran nombrados por los ayuntamientos para la asistencia de enfermos pobres (Beneficencia Municipal o Asistencia Pública Domiciliaria) y cumplimiento de los demás servicios sanitarios en la localidad (Policía Sanitaria e Higiene y Sanidad públicas). Eran inicialmente, pues, funcionarios de la Administración Local. Es en el siglo pasado cuando acaba organizándose su ordenamiento jurídico por la Ley Orgánica de Sanidad de 28 de noviembre de 1855, por la que se insta a los ayuntamientos a contratar médicos titulares con el consentimiento y concurso de los vecinos. Durante varios años se intentará el desarrollo de esta materia por distintos reglamentos que son consecutivamente derogados hasta el de 14 de junio de 1891 que organiza el servicio benéfico-sanitario de los pueblos.
La dependencia directa de los facultativos respecto a los alcaldes no remitirá hasta 1925, cuando ante las crecientes necesidades de la Salud Pública, se editan los
Reglamentos de Sanidad Local y Sanidad Provincial, respectivamente el 9 de febrero y el 20 octubre de 1925.
Finalmente, con la Ley de Bases de la Sanidad Nacional promulgada en 1944 es los médicos titulares pasan a ser funcionarios del Estado al servicio de las corporaciones locales, dependiendo del ministro Ministerio de la Gobernación a través de la Dirección General de Sanidad y de las Jefaturas Provinciales de Sanidad, sin perjuicio de la dependencia jerárquica inmediata de el alcalde donde presten sus servicios.
El medio rural
Desde sus inicios, el sanitario rural está profundamente marcado por el hábitat en el que se desenvuelve. Las circunstancias socioculturales y económicas del medio en el que trabajan, y en el que además muchos viven, son valores añadidos a las distintas idiosincrasias profesionales. La cercana relación que mantienen los facultativos con su entorno genera un feedback continuo que imprime, tanto en el médico como en la población, una personalidad muy definida. El medio rural ha sido clásicamente determinado en función del número de habitantes, obviando sus características socioculturales. Este medio es mucho más y heterogéneo que el urbano, existiendo un gran disparidad entre núcleos aislados de pocos habitantes y poblaciones cercanas a la ciudad.
El Servicio Nacional de Salud, para definir el hábitat rural se ciñe a criterios como la dispersión geográfica, es decir, la distancia desde los diferentes núcleos que pertenecen al centro de salud hasta el municipio de cabecera. En estos centros pueden coexistir núcleos rurales con otros semiurbanos. El hábitat rural mantiene su importancia en España, sobre todo en torno a las áreas de montaña. En Galicia, la mayor parte del antiguo reino de León y en buena parte de los Sistemas Central e Ibérico (Ávila, Segovia y Teruel), más de la mitad de la población vive en este medio. El litoral Cantábrico, Palencia, Burgos, Salamanca, Cáceres, Soria, Guadalajara, Cuenca y el Pirineo (Huesca y Lérida) tienen más de la tercera parte de población rural. Por último, con al menos la quinta parte de población rural, se encuentran Albacete, Granada, Murcia, Almería, Navarra, Gerona, la Rioja y el archipiélago Canario.
En líneas generales, el medio rural se caracteriza por una sociología rudimentaria (aislamiento, intimidad familiar, ritmo vital parsimonioso, comunidad con la naturaleza) que conlleva un mayor conocimiento y fuerte interrelación entre las personas y familias del propio pueblo y, por ende, la transmisión rápida de sucesos y opiniones, a veces deformados, incluyendo los ocurridos en el interior de la consulta.
Culturalmente, puede todavía observarse un sistema de creencias de salud con características especiales. Aún se conserva el modelo de familia extensa, con un sistema de cuidados de salud que la implica más, con la figura femenina responsable del cuidado de la casa y las personas que en ella habitan, y por tanto constituye un recurso en el cuidado de las personas mayores y enfermas. El anciano válido permanece durante mayor tiempo en su domicilio, y esto es así porque existe una red social y familiar más fuerte, y por el mayor arraigo a su entorno habitual. Asimismo, las mayores relaciones interpersonales entre las familias proporcionan con frecuencia ayuda suplementaria. El enfermo terminal y sus familias demandan aquí generalmente la permanencia en el domicilio, y se aprecia de la idea de “morir en casa”, al contrario que en el medio urbano donde hay una mayor presión al ingreso.
En definitiva, podríamos decir que la población rural adopta una actitud más pasiva ante la enfermedad y exige una medicina más práctica y menos intervencionista y agresiva que sus conciudadanos urbanos. La comprensión de estas diferencias nos facilita poder entender que la figura del médico paternalista y con autoridad haya prendido con tanta fuerza en el medio rural.
Esta fuerte interrelación existente en muchos casos entre las personas y familias de un mismo pueblo, pueden llegar al punto de que se cuiden entre sí como si los unieran lazos filiales, lo que sin duda, respalda beneficiosamente la labor del médico. “Aquí en Aguadulce, incluso se da el caso de que hay ancianos que tienen a los hijos en Cataluña y los cuidan los vecinos. En uno de los barrios del pueblo, hay una pareja de ancianos a los que los cuida su hija, pero además, cuida de los vecinos de las dos o tres casas que hay alrededor. Por lo menos, está pendiente de darles la medicación”, cuenta Salvador Jiménez, médico familiar del pueblo de Aguadulce (Sevilla).
Salvador lleva apenas cinco meses trabajando en esta zona, pero esta no es su primera experiencia como médico rural: “Durante un año trabajó en la zona del hospital de Osuna: en Estepa y en los pueblos de Estepa. Previamente también había trabajado en Ciudad Real”, relata. Aguadulce pertenece al área del Hospital de Osuna y posee una población de unos 2.100 habitantes, de cuya salud se encarga Salvador y una enfermera, además de una administrativa. Según refiere, sólo con su trabajo “no basta para cubrir las necesidades médicas de Aguadulce. Trabajo de las 8 de la mañana hasta las 15.00 horas. Hay que tener en cuenta que el cupo normal de un médico es de 1.500 habitantes”.
En este contexto, la llega del verano y el subsiguiente período vacacional se presentan como un dilema. Según cuenta el facultativo de Aguadulce, hay problemas de sustitución. Para paliarlos, él propuso trabajar quince días de sus vacaciones, pero le comunicaron que no se podía hacer por cuestiones sindicales. “Sin embargo, y paradójicamente, puedo trabajar todas las tardes que quiera fuera de mi horario laboral”. En una misma mañana puede recibir de media a unos 80 o 95 pacientes, lo que le otorga un tiempo de atención “insuficiente”. Cifra en aproximadamente un minuto el tiempo que tiene para recetar, y en cinco para atender en consulta. El tiempo disponible para consultas programadas, que son las de mayor duración, lo dilapida en estos menesteres y los avisos domiciliarios. Éstos últimos son llamadas de urgencia que obligan al médico a abandonar la consulta repentinamente y acercarse al domicilio del que procede el llamamiento. En Aguadulce, explica Salvador, hay unos tres avisos al día normalmente, aunque pueden darse más de cinco.
La envejecida población de las zonas rurales favorece la profusión de avisos de urgencia. El protocolo de actuación en caso de que se produzca una alarma de gravedad es el siguiente: si el paciente está muy grave “hay que trasladarlo a Osuna sin más”. Para ello, se cuenta en este pueblo con una unidad especial de urgencias, un Dispositivo de Cuidados Críticos y Urgencias (DECU), que dispone de una ambulancia y un médico con enfermeros. “Aunque no llega a ser una UVI móvil, está casi igual de equipada”, detalla Salvador. Con esta unidad se cuenta solo desde octubre del año pasado. “Pero ha pasado –cuenta- que en estos cuatro últimos meses ha habido accidentes de tráfico en la autovía en el tramo de Aguadulce y mientras llega este dispositivo, tenemos que ir nosotros. Vamos en mi coche la enfermera y yo, yo con mi maletín, y nos plantamos en mitad de la autovía. Ya estamos acostumbrados, pero la primera vez no llevábamos el equipo necesario siquiera”.
También realizan los miembros del equipo sanitario visitas domiciliarias concertadas. Hay algunas que las realiza sólo el médico o sólo la enfermera, y otras que se hacen conjuntas. Las concertadas suelen hacerse aproximadamente cada tres meses, dentro de un plan de seguimiento y control de la evolución del estado del paciente. Las enfermeras visitan a pacientes con enfermedades crónicas, como por ejemplo, a encamados con úlcera o diabéticos inmovilizados.
Una de las constantes más reivindicadas a la administración por los médicos rurales es la escasez de medios. En Aguadulce se cuenta con medios limitados. En los últimos tiempos se ha incorporado alguna novedad, pero la tónica general en este campo es la deficiencia. Relata el titular de Aguadulce que cuando piden algún instrumental nuevo que está fuera del uso corriente, como los medicamento o las gasas, pueden tardar años en facilitárselos. En medicamentos, también están muy limitados, gozan de poca variedad. “En mi centro de salud, por ejemplo, no tenemos desfibrilador, con lo que, si hay algún infarto y se complica, no tenemos como atenderlo. Se supone que cualquier centro de salud debe tener uno. Lo llevamos pidiendo desde hace 3 o 4 años. Todos los meses, en la hoja de pedidos, lo reclamamos, se queja Salvador, y continúa: “U otras cosas como un peldaño para subirse a la camilla los abuelos. Llevo 4 meses pidiéndolo y tampoco llegan. O material de cirugía menor”. El facultativo se explica como puede esta situación: “Yo creo que esto pasa por problemas de gestión. El SAS hace un presupuesto para el año, una vez que se agota, ya no compran nada más hasta el año siguiente. También es cierto que los pedidos conllevan muchos trámites burocráticos. Pero está claro que si se tratara de un hospital de la capital, no se demorarían tanto”.
También hay grandes limitaciones en las posibilidades de formación. El contacto con otros compañeros, el intercambio de información, la formación…La mayoría de los cursos presenciales programados se imparten en Sevilla o en Osuna, donde todos los viernes hay sesiones formativas de 14.00 a 15.00 horas, impartidas por los mismos compañeros, los laboratorios o el departamento de formación. Pero, en el caso de Salvador y en el de otros médicos rurales, la excesiva demanda los incapacita para acudir a ellas, y por supuesto, tampoco pueden dejar el centro de salud solo. “En centros de salud más grandes, se queda uno para atender las visitas o urgencias y otro acude a la formación. De esta manera se van alternando. La formación tiene que ser por mi cuenta, consultando las dudas que me van surgiendo día a día, y algún curso al que pueda acudir por la tarde”.
Salvador opina que hay mucho que mejorar en las condiciones de trabajo y en las contractuales y que esta es la raíz de los problemas de personal que sufre el sistema sanitario: “Hasta hace nada han ofrecido contratos al 60 por ciento, lo que significa que estás disponibles durante tres meses para cuando ellos te quieran llamar, pero sólo trabajas el 60 por ciento de los días. Los contratos eran de uno, dos o tres meses. Incluso tengo compañeros a los que hasta hace pocos años les hacían contratos de lunes a viernes. Al menos ahora los contratos son al 100 por cien”, dice.
Él, concretamente, tiene un contrato temporal que finaliza en diciembre de 2007. Pero en su contrato reza que es ejerce como “dispositivo de apoyo del área”, lo que quiere decir que puede trabajar en varios lugares diferentes. “Comprendo a los compañeros que se van o que se cansan, porque si éstas son las condiciones de trabajo no hay motivación. Si sigues así muchos años, tu trabajo acaba haciéndose mecánico y recibes a la gente con desgana. Luego, si no dispones del suficiente tiempo para atender como quisieras a los pacientes, se crea en el médico un estado de ansiedad, que se siente desde que sale de su casa camino del trabajo”.
Un trato más “humano y cercano” con los pacientes
Las dificultades con las que se encuentran en el desempeño de su trabajo se ven justamente recompensadas a la hora de trabajar mano a mano con su equipo y de tratar con los pacientes. Salvador habla en ambos casos de un trato más “cercano y humano”, que lo satisface mucho más que el conoció cuando trabajaba en Ciudad Real. “Somos un equipo -explica Salvador-, trabajamos en unión y nos necesitamos, sólo somos tres. Hay ocasiones en las que los pacientes no nos ponen avisos domiciliarios y es la enfermera la que nos advierte que tal o cual paciente necesita que los visitemos: esa úlcera no va bien, tiene la tensión alta y no se la controla…La administrativa, que es del mismo pueblo, nos da mucha información sobre los pacientes. Si tenemos un paciente que no nos cuenta todo lo que debiera, o bien viene con una queja somática causada por problemas familiares o económicos, nos advierte de ello. Esto es prácticamente imposible en una ciudad”.
Cuando habla de los pacientes, destaca igualmente la familiaridad en la relación: “El trato que tiene el médico rural con el paciente es más cercano que el que pueda tener el médico de capital. Cuando trabajé en Ciudad Real, una ciudad industrial, con un nivel económico alto, el trato con las personas era muy distinto. Es el cambio más notable que he notado entre Ciudad Real y Aguadulce. El tiempo que tenía para dedicarle a un paciente allí es el mismo prácticamente que aquí, pero el contacto es diferente. La gente de pueblo es más educada, aunque tenga un nivel cultural más bajo. Es más respetuosa, confía más en el médico… Yo me siento mucho más integrado en la comunidad y me satisface más el trabajo que hago, me gusta más”.
Las diferencias que existen, salvo excepciones derivadas de la personalidad del facultativo, en la relación entre médico y paciente en el ámbito rural respecto al urbano se desprenden de las especiales características poblaciones señaladas anteriormente. En el hábitat rural, por ejemplo, el médico lo es de todo el pueblo, por lo que tiene un mayor conocimiento de la comunidad y puede intervenir con mayor eficacia tanto a nivel comunitario como individual, lo que lo acerca más al verdadero perfil del médico de familia. Además, la población rural tradicional suele presentar un mayor nivel de confianza y seguimiento de las recomendaciones de su médico de cabecera que en los núcleos urbanos.
En el medio rural en más fácil mantener entrevistas más cálidas y de mayor empatía con los pacientes. Este es un factor de indudable enriquecimiento personal y profesional para el médico. Por otro lado, la continuidad de la asistencia a lo largo de la vida de las personas dota al profesional de un mayor conocimiento de éstas y de su entorno. La visita a domicilio a demanda o programada constituye en ocasiones el mejor modo de conocimiento del medio en el que vive el paciente. Por ello, puede decirse que la atención que se ofrece desde la medicina rural es bio-psicosocial.
Lo más importante de la medicina rural es la mirada con la que contempla los problemas de salud y el conocimiento de la vida y circunstancias de la persona que consulta. El médico rural no es sólo quien atiende las consultas de sus pacientes: también es un sanitarista por necesidad, alguien que mira las circunstancias de la vida de las personas, como saber que el agua en casa de algún paciente es mala o que sufre problemas familiares, factor realmente trascendente para un rápido diagnóstico y efectivo tratamiento. No se trata sólo de episodios concretos tipo anecdotario de pueblo, tiene que ver con el hecho objetivo de conocer el entorno de la vida cotidiana de los habitantes simplemente porque uno está viviendo la misma experiencia.
Ana María Jiménez, médico rural en el pueblo de La Roda de Andalucía (Sevilla), comparte esta visión de la medicina rural. Al igual que Salvador, califica de más íntimo el contacto que tiene con sus pacientes: “El hecho de que sea un pueblo pequeño, significa también que tiene unas costumbre arraigadas, sus habitantes son llanos y cercanos, con lo que solemos coger confianza fácilmente, aclara la facultativa. Se abren con facilidad al médico y te cuentan cosas que a lo mejor a la familia no se la cuentan y a ti sí. A mí se me ha dado el caso, en el pueblo en el que trabajaba anteriormente, de un hombre que tuvo un problema con su mujer y llegó a tomar pastillas para quitarse la vida. Afortunadamente conseguí que me contara lo que le pasaba, por lo que lo pude mandar a servicios donde lo ayudaran adecuadamente. Cuando me trasladé a la Roda a trabajar, me llamó para agradecérmelo”.
Para alcanzar este grado de conocimiento, la titular de la Roda cree que es fundamental que el médico proyecte en el paciente respeto y confianza para comentarle las circunstancias de su entorno familiar o laboral, que pueden ayudar en el diagnóstico y tratamiento. “Por ejemplo, una hipertensión puede estar ayudada por un ambiente de estrés en el trabajo o algún otro problema familiar o personal”, ejemplifica. En este sentido, Ana María acerca su postura a la de Salvador Jiménez, que opina que el paciente espera sobre todo del médico que lo escuche: “Los conocimientos que tenemos, en mayoría de los casos, no influyen tanto como el trato en un buen diagnóstico y tratamiento. Lo primero que necesita un paciente es que lo escuches, lo segundo que seas amables y lo atiendas bien, y lo tercero, que le soluciones el problema”.
Ana María Jiménez ha ejercido su profesión hasta el momento en los consultorios de Badolatosa y Gilena, ambas localidades pertenecientes a la provincia de Sevilla. El trabajo que realiza en La Roda se despliega de lunes a viernes en horario de mañana, de 8 a 15.00, horas en las cuales extiende recetas, atiende consultas y realiza avisos domiciliarios, urgentes o programados. Según expone, a la consulta acuden casi siempre personas mayores, mayores de 60 años, que la visitan por problemas de tos, catarros, subidas de tensión…Finalmente, una vez cada ocho días, realiza guardias en Estepa.
Al igual que le ocurría a Salvador en Aguadulce, el aviso domiciliario urgente significa el abandono de la consulta y el traslado hacia la residencia del demandante. “Dependiendo de la urgencia del aviso vamos acompañado del ATS o solos”, aclara. “Acudimos al domicilio con nuestro propio vehículo. Según lo que nos encontremos en la casa, lo podremos tratar en ese momento o, si es muy urgente, tenemos que avisar a una ambulancia y trasladarlo al hospital de Osuna o a Sevilla si se trata de casos de neurocirugía o alergias. Una vez que lo dejamos en Osuna, volvemos al consultorio y retomar la consulta donde la hemos dejado”.
La saturación de demanda clínica es una realidad también aquí. Esto ocurre en La Roda sobre todo los lunes y los viernes, puesto que los fines de semana no hay médicos en el pueblo y el servicio de urgencias para estos casos está en Estepa. “Nunca se dispone del tiempo suficiente para atender a un paciente adecuadamente”, lamenta Ana María. “Sobre todo si se trata de un lunes o un viernes. Cuando veo algún caso interesante o alguna patología que hay que revisar, los cito para el día siguiente o dentro de dos días para contemplar la evolución del tratamiento”. Además de las consultas, en este pueblo se ha incorporado un servicio nuevo, que consiste en practicar a las mujeres citologías que debe realizar ella misma, porque según cuenta, en Osuna los ginecólogos no la realizan. Sólo se remite a Osuna una vez obtenido el resultado. “Es algo que se está imponiendo en todas las ciudades”, revela.
A estas tareas, hay que añadir que Ana María también ejerce de pediatra. Cuenta la doctora que en La Roda, como en muchos otros pueblos, el pediatra no ejerce durante todas las horas de consulta, sino que trabaja dos o tres horas y se traslada a otro pueblo a terminar allí su jornada. En caso de que se presente el caso de un menor cuando ya se ha marchado el especialista, es ella misma quién lo atiende. Asimismo, en La Roda se suscribe el programa de seguimiento de salud infantil, conocido como “Programa del niño sano”, que consiste en comprobar que el desarrollo del menor, tanto psicomotriz como del lenguaje, es el correcto, que se le están aplicando las vacunas correspondientes etc.
Los casos de sustitución no sólo se dan en lo concerniente al ejercicio de la pediatría. “Si en los pueblos en los que hay al menos dos médicos, como es el caso de Gilena o Badolatosa donde yo he trabajado, se presenta el caso de un paciente que no pertenece a tu cupo y el médico al que pertenece no estaba presente, tenía que verlo yo también”, relata. “O cuando falta un médico, porque, por ejemplo, ha enfermado, a veces no hay personal para sustituirlo. En ese caso, el médico que está en el pueblo tiene que pasar su consulta y la de su compañero. Este es el problema que tenemos ahora, que no hay médicos suficientes”.
La carencia de personal también constituye un problema a la hora de establecer las vacaciones. “Este año no se cómo lo haremos. Porque si de todos los médicos que estamos nos vamos de vacaciones el 50 por ciento, no sé quien va a cubrir las plazas. Lo que tendremos que hacer, según he oído al respecto, es que si un compañero de otro pueblo se va de vacaciones, tendremos que pasar consulta la mitad de la mañana en nuestro pueblo y la otra mitad en el suyo”.
Tampoco se atienden en este pueblo las demandas que de instrumental y equipo hacen los profesionales con la celeridad que necesitan. En este sentido, Ana María explica que no disponen de medios suficientes a la hora de retener en la ambulancia a un paciente psiquiátrico que debe ser trasladado a Osuna: “El otro día se nos dio el caso de un niño autista, con hiperactividad, al que tuvimos que sujetar para hacerle una simple exploración en el oído. Tuvimos que coger una sábana y rodearlo entre tres o cuatro personas, con la fuerza que suelen tener estos niños”.
Cada cierto tiempo, el personal médico suele hacer una hoja de pedidos indicando sus requerimientos, pero “nunca llegan lo que demandamos”, afirma la facultativa. “Yo no sé donde esta el problema. En la última reunión que tuvimos con el director de la zona, nos dijo que dinero era lo que le sobraba el SAS. Nos hacen falta medicinas, instrumental y, sobre todo, médicos. Médicos hay, lo que pasa es que en otros lugares les ofrecen contratos mejores y se van, por ejemplo a Portugal, donde un médico por hacer cuatro guardias, gana unos 4.800 euros. Por eso, a los médicos que ya estamos en la zona, que nos tengan medio contentos, dándonos los soportes que necesitamos para que trabajemos a gusto”.
Afortunadamente, si se han solucionado algunas deficiencias del sistema sanitario recientemente. En febrero de este año, el Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.) firmó el acuerdo sindical por el que se reconocía la libranza de guardias a los profesionales médicos. Tal y como explica Ana María, “Hasta hace poco tiempo no descansábamos al día siguiente de realizar la guardia. Pasábamos la consulta de 8 a 15.00, hora a la que teníamos que estar Estepa para pasar la guardia, que iba desde las 15.00 horas a las 8 de la mañana del día siguiente. Llegado ese momento, teníamos que pasar otra vez consulta en nuestra localidad.”. Ahora esto ha cambiado, pero la escasez de personal sigue haciendo estragos a la hora de las sustituciones: “Sólo tenemos un equipo librante, y si ese mismo día un compañero enferma o se pide un día libre, no hay personal para sustituirlo. Además, no es bueno para el paciente, que se encuentra con una cara nueva cada vez”.
A pesar de que lo diferentes que pueden ser las circunstancias en que tienen que desarrollar su profesión un médico rural y otro de capital, Ana María no piensa que el facultativo que ejerce en el pueblo capte en mayor medida el sentido de la profesión. “No creo que sea más médico el de pueblo que el de ciudad. La vocación reside en la persona, más allá del lugar en el que trabajes. Es cierto que nos encontramos con mayores dificultades, pero por ellas precisamente, cuando sale algo bien es mucho más satisfactorio. Estos casos son los que más te refuerzan”.
El médico rural, profesional pluripotencial
La lejanía de los centros hospitalarios que experimentan los médicos rurales y la escasez de personal que lo apoye y respalde, obliga al médico rural a asumir tareas que no pueden estar justificadas en la ciudad, como por ejemplo técnicas diagnósticas o intervenciones de cirugía menor. Estas circunstancias hacen del sanitario rural un profesional pluripotencial, que además de una necesidad en sí misma es una demanda de la población.
Esta demanda de la población sólo se verá satisfecha si el médico rural continúa el resto de su vida profesional en el medio rural, es decir, que la atención rural no sea una fase transitoria a la espera un puesto más deseable en el medio urbano.
Este es el caso de Ángel López Hernanz, médico rural que ejerce desde hace 20 años en el centro hospitalario del pueblo de Cañada Rosal, en la provincia de Sevilla. Este centro hospitalario pertenece a la Zona Básica de Salud de La Luisiana, integrado a su vez en el Área de Salud de Osuna. Además de desempeñar su labor en las consultas ordinarias de lunes a viernes, en horario de mañana o tarde que alterna con el otro médico que despliega su actividad en el pueblo, participa en el Dispositivo de Urgencias de la Nacional IV, vinculado con el pueblo de La Luisiana, el propio Cañada Rosal y Campillo. Hasta hace un año aproximadamente, prestó servicios en la unidad de urgencia de Osuna.
Ángel, siguiendo el perfil de médico pluripotencial que suele presentar el médico rural, combina la atención en consulta, en la que atiende “problemas familiares y físicos”, con labores de pediatra los lunes y miércoles, días que falta el pediatra titular. En la misma línea que Ana María y Salvador, atiende en las horas de consulta los avisos domiciliarios que se presenten, que debido al envejecimiento de la población son frecuentes. Pero lo hace de una forma muy peculiar. A diferencia de sus compañeros de Aguadulce y La Roda que se trasladan al domicilio del paciente en coche, Ángel lo hace en bicicleta, bien sólo o en compañía de su ATS, que emplea el mismo medio de locomoción.
Sin embargo, cuando cree que puede ser necesario, utiliza el coche o solicita los servicios de una ambulancia, cuyo puesto de mando se encuentra a unos 10 kilómetros de Cañada Rosal. Una de las ventajas de llevar veinte años viviendo y trabajando en el mismo pueblo es que Ángel conoce de memoria el historial de sus pacientes, y cuando recibe una aviso domiciliario intuye que instrumental va a necesitar. La profunda dedicación que ejerce en su profesión lleva a Ángel a visitar a sus pacientes espontáneamente al margen de su horario de trabajo. “Hoy mismo he ido a ver a las 14.30 a un anciano que necesitaba suero y oxígeno, y a una paciente de 90 años. Antes lo hacía más, pero cada vez tenemos más presión en las consultas, más personas a las que atender. Por otro lado, tengo la ventaja de que vivo aquí, si no me da tiempo de atender todas mis visitas por la mañana, lo hago por la tarde”.
Más allá, incluso es frecuente que en sus horas de ocio, cuando pasea por el pueblo, sea abordado por los vecinos, a modo de una consulta privada a pie de calle. “Muchas veces me acerco al domicilio de algún paciente porque algún familiar me lo pide”, confiesa Ángel. Al hilo, Ángel recuerda como ejercía su profesión en años pasados: “Antes trabajaba 24 horas, siempre estaba de guardia. Era muy cansado, pero realmente bonito, porque había un contacto continuo con las personas. Esto se ha perdido, aunque es cierto que en menor medida en los pueblos más pequeños”. La implicación de este médico en el servicio sanitario de Cañada Rosal es tal que lo ha llevado a realizar tareas puramente administrativas. La razón de este hecho estriba en que en el pueblo sólo se cuenta con un celador en horario de mañana, quedando abandonadas labores administrativas fundamentales como son la recepción telefónica de las urgencias. Como solución, Ángel ha optado por facilitar el número de su móvil personal a los servicios de urgencias, para que lo puedan localizar fácilmente.
Todos estos factores hacen que Ángel esté conectado permanentemente al pulso de la vida del pueblo. Tanto es así, que en el año 1995 recitó el pregón de la feria de Cañada del Rosal. Tan cercano es el trato de este médico con sus pacientes que cree que son “demasiado dependientes de mí, cosa que nos pasa frecuentemente a los médicos rurales. La administración no lo ve con muy buenos ojos, pero yo creo que es bueno, porque ayuda a curar. El grado de interrelación con sus pacientes es tal que muchos, apenas han entrado en la consulta se sienten mejor de su dolencia: “Sólo con verme se curan, según me dicen”, confiesa Ángel.
El facultativo considera que este nivel de cercanía no se alcanza en la capital. “El médico de pueblo es mucho más cercano que el de capital. Mis colegas de la capital son más asépticos en el trato. Ellos desempeñan su trabajo y cuando el problema se sale de su ámbito de actuación, los remiten a otros colegas, cosa que no pasa aquí. En los pueblos ofrecemos un trato integral”. Entre las dificultades a las que tiene que hacer frente, Ángel señala la soledad en la que desarrolla su trabajo: “En un pueblo estás más solo, no tienes a quién preguntar las dudas. Tenemos mayor responsabilidad y trabajamos muy rápido y todo depende de nosotros, comenta Ángel con resignación. “O tienes el trabajo bien aprendido o mejor que no hagas nada. Aquí te equivocas tú solo y curas tú solo”. Entre risas, cuenta que con el horario y la remuneración “siempre hay problemas”. Durante muchos años, Ángel estuvo ligado al Sindicato Médico y ha conocido muchos casos de errores en las remuneraciones “porque no se han contabilizado las horas trabajadas por la tarde o no se ha tenido en cuenta el concepto de dispersión geográfica o las horas de guardia…”.
Además, las infraestructuras cuentan no son suficientes. “Si tenemos algunas cosas que necesitamos es porque lo pedimos. Tampoco tenemos la formación adecuada. Yo, por interés propio, lo hago por Internet, porque mi empresa no me forma. Aquí no tenemos muchos medios. La política sanitaria es cubrir las necesidades básicas”, explica.
El titular de Cañada Rosal confía en que Internet cambiará la medicina. Cita, por ejemplo, el caso de la Receta XXI: “A través de Internet se podrán resolver muchos casos, como ya se hace en Australia. Allí los médicos rurales tienen la posibilidad de consultar en el momento con cardiólogos por Internet, o acerca de un lunar acerca del cual tienen dudas”.
Ángel no considera su estancia en Cañada Rosal como un período transitorio en el desarrollo de su profesión. Él es plenamente consciente de su status como médico rural y le gustaría terminar ejercer hasta el último día de su carrera en el medio rural. “A mi me gusta la medicina de los pueblos, ya me podría haber ido a Sevilla en más de una ocasión, pero vivo aquí y me gusta esto”, afirma. “El que me jubile aquí o no depende de las circunstancias familiares. Tengo suerte de que a mi familia le gusta vivir aquí. Seguiremos en Cañada Rosal al menos hasta que mis hijas vayan a la Universidad, entonces puede que me vaya. Pero, si por mi fuera, me quedaba aquí”.
Consolidación y organización de la medicina rural
Existe una clara conciencia en los médicos rurales de las características que los definen y diferencian del resto de sus compañeros de profesión. Este espíritu se ha ido reflejando progresivamente en la legislación, y sobre todo, en el florecimiento de numerosas sociedades que reivindican una mayor atención y comprensión de este ejercicio. En esta línea se fundará en 1973 la Sociedad Española de Medicina Rural (SEMER), cuyo fin es el de agrupar a todos los médicos rurales en un objetivo común: luchar contra las penosas condiciones laborales y formativas en las que se desarrolla su actividad profesional. La celebración del primer congreso en León en 1974, sirvió para reclamar la formación postgraduada como en otras especialidades médicas. En 1982 la sociedad pasó a denominarse Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERAP) y finalmente en 1990 Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. En la actualidad SEMERGEN es la sociedad decana de Atención Primaria con más ocho mil socios. Está constituida como una Sociedad científica, profesional y reivindicativa que tiene por objeto fundamental la promoción de la Medicina General o de Familia, colaborando en la mejora de la asistencia a la población; perfeccionando la competencia profesional de los Médicos dedicados a la misma, fomentando la investigación etc. Otra de estas organizaciones es la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), una sociedad científica de médicos de Atención Primaria , sin ánimo de lucro que nació en 1982, cuyo fin último es el de promover y fomentar el óptimo desarrollo de la Medicina de Familia y Comunitaria en España, así como su contribución al desarrollo de la Atención Primaria de Salud. En su estructura, se contempla una sección específica orientada a promover y mejorar las condiciones de la medicina rural. A partir de esta premisa, la semFYC realiza multitud de actividades: asistenciales, preventivas, divulgativas, de análisis y debate, formativo-docentes e investigadoras, en formatos diferentes como cursos presenciales, cursos a distancia, talleres, jornadas de formación presenciales etc.
Además, esta asociación posee una división internacional, creada con el fin de poder dar mayor respuesta a los aspectos vinculados con las relaciones internacionales de la sociedad. Entre otras funciones, la Sección Internacional se encarga de coordinar la representación oficial de la semFYC en los diferentes organismos internacionales: la Organización Mundial de Médicos de Familia (WONCA), el Congreso Iberoamericano de Medicina Familiar (CIMF)…, de orquestar las relaciones de la organización con sociedades científicas de médicos de familia de todo el mundo, de divulgar sus actividades e investigaciones a nivel internacional etc.
La división vinculada con la medicina rural posee un importante peso en la organización. Disfruta de representación específica a nivel internacional, a través de su integración en una sociedad europea de médicos rurales que, a su vez, forma parte de la WONCA. El grupo de trabajo rural de la WONCA se denomina Wonca Working Party On Rural Practice y está formada hasta por veinte miembros, junto con al menos dos representantes de cada una de las regiones mundiales de la WONCA: Europa, Asia, África, América del Norte, América del Sur y Autralia/Pacífico.
De la coordinación de la sección de trabajo en medicina rural dentro de la semFYC y de su representación a nivel europeo, es responsable Jaume Banqué, que también ejerce como médico rural en la provincia de Tarragona desde hace veinticuatro años.
Jaume asumió la coordinación de este grupo hace unos meses y en estos momentos sus esfuerzos se concentran en reorientar el grupo. Según cuenta, en el último Congreso Nacional de la semFYC, que se celebró en Valencia, consiguieron representación a través de una mesa propia. Por otro lado, se muestra partidario de impulsar un cambio en la formación del médico de familia con especial atención a la medicina rural, y se plantea hasta que punto podría servir el medio rural como modelo para la formación de residentes, para lo que propone organizar períodos de rotación rural obligatoria y redes de tutores rurales para residentes. “En el último año de formación del médico de familia podría incluirse un período de rotación rural. Pero, somos unos idealistas los médicos rurales, porque eso supondría que los estudiantes se acercaran al ámbito rural y eso es difícil”.
En la actualidad, Banqué trabaja en Xerta (Tarragona), concretamente en el centro de salud CAP de Xerta, inscrito en el Área Básica de Salud Tortosa Oeste. Además del cumplimiento de su horario laboral que se desarrolla por la mañana, excepto el miércoles, realiza un servicio de treinta y seis horas de atención continuada. En su centro de salud no se contempla la cláusula de libranza de guardias, aunque, según el facultativo: “nunca hemos tenido problemas de remuneración, porque nuestro centro depende del Gobierno catalán”.
Además de pasar consulta, en CAP de Xerta también se atienden los avisos domiciliarios, pero siempre en horario de trabajo, ya que “existe una unidad encargada de cubrir las urgencias que pueden ir surgiendo”, cuenta Jaume. Sin embargo, no cuentan con un equipo de sustituciones, ya que si el compañero de la localidad más cercana enferma, tienen que ser los que ejercen en un centro de salud próximo los que cubran la baja. Añadido a todo esto, el coordinador del grupo rural de la semFYC sigue un programa de formación una vez o dos a las semanas, que pueden ser congresos o cursos sobre Bioética, emergencias, trabajo en equipo, Internet…organizados por su empresa.
Banqué recibe a unos treinta pacientes al día, para lo que cuenta con la ayuda de una enfermera y un administrativo a jornada completa. “Puede parecer raro, pero aquí está todo muy centralizado”, explica. Afortunadamente, según refiere, dispone de tiempo suficiente para atender a cada paciente como precisa. También se encuentra Jaume con una población envejecida: “El 30 por ciento de los pacientes que atiendo son mayores de 60 años, mientras que el 20 por ciento, mayores de 75. Además, son pacientes tendentes a la hiperfrecuentación, que acuden con demasiada frecuencia a consulta”. Respecto al trato con sus pacientes, el titular de Xerta opina que “es posible que los médicos rurales seamos más accesibles, aunque la cercanía en el trato con el paciente depende del médico. El que quiere escuchar, escucha. Se puede ser más cientifista o humanista, se trabaje donde se trabaje”. Sin embargo, puede apuntar algunas diferencias existentes entre el médico rural y el médico de capital: “El médico de capital trabaja en lugares más grandes, con más personal y donde las tareas están mas repartidas. Un médico rural tiene que saber de todo, como por ejemplo, donde están los toners y los clips. Hacemos de celadores, enfermeros, de todo. Si tenemos que cambiar una bombilla lo hacemos, si se rompe la calefacción tenemos que llamar al Ayuntamiento para que lo solucionen”.
Los medios e infraestructuras no escasean. Según expresa Banqué, el equipo con el que cuentan es suficiente porque se invierte en material sanitario desde la administración. A pesar de ello, señala un problema de forma contundente: la falta de médicos, que se debe a algunas condiciones de trabajo como las guardias sin libranza.
A pesar de ello, Jaume intuye un buen futuro para le médico rural, ligado inevitablemente al futuro de los pueblos, en el que jugarán un papel importante las nuevas tecnologías. “Las nuevas tecnologías de la información y la llegada de Internet sitúan a la medicina rural en un momento crítico, pues gracias a ellos se podrán realizar consultas a distancia, pruebas complementarias, acceder a bases de datos, espacios web…se conseguirá en definitiva que el profesional no se sienta aislado, porque este puede ser un trabajo muy solitario”.
El progresivo abaratamiento de los equipos informáticos, cada día más potentes, son ya de hecho una de las soluciones al aislamiento del médico rural que está funcionando en muchas partes del mundo. Además de los índices, buscadores y directorios generales, los profesionales sanitarios pueden acceder a directorios médicos (Medical Matrix, Medweb), bases de datos (Medline, PubMed, Healthworld), revistas médicas, libros, manuales, webs de sociedades científicas, páginas personales etc. Por otro lado, las aplicaciones IRC permiten la conversación en tiempo real con cualquier otro usuario de Internet, así como la transmisión de datos e imágenes (por ejemplo, comentar con un radiólogo una radiografía, con el cardiólogo los detalles de un ECG…) separe). Esto, que se ha venido en llamar telemedicina, proporcionaría un flujo de información constante.
Pero, sobre todas las cosas, para este médico rural, lo más importante es que se entienda la medicina rural como una rama específica dentro de la profesión. “Hay que entender y respetar la realidad de los médicos rurales y, a partir de esto, planificar específicamente los planes de trabajo teniendo en cuenta el medio ambiente en el que se desenvuelve el facultativo, la idiosincrasia de la población…”. Jaume considera fundamental que se supere la visión tradicional del médico rural: “La medicina rural existe ahora y existirá, pero para poder abordarla y entenderla adecuadamente hay que superar el cliché del médico en Mobylette, que puede resultar algo peyorativa para algunos profesionales, y empezara pensar en un médico que ofrece una atención integral, con numerosas habilidades clínicas y que emplea las nuevas tecnologías como parte de su trabajo”.
Líneas de futuro en la medicina rural
Como en cualquier análisis de una profesión que vaya más allá de aspectos superficiales, en el ejercicio de la medicina rural se pueden hallar aspectos positivos y negativos. Al factores como el aislamiento que sufren a veces los facultativos, las escasas posibilidades de promoción profesional, la lejanía del hospital considerado hasta ahora como única fuente de saber de calidad, o la precariedad del trabajo que se da en algunas zonas, hay que contraponer la idea de que el medio rural es ideal para una atención integral (considerando al paciente desde el punto de vista biológico, psicológico y social) e integrada (incluyendo promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación).
Las peculiaridades de la cultura rural dotan al trabajo del médico rural de especificidades a las que se enfrentan los profesionales sin otro apoyo, en la mayoría de los casos, de su sensibilidad y sentido común. Sería preciso, por tanto, fomentar la investigación en el medio rural y solventar los inconvenientes que se le oponen (poblaciones escasas, mal acceso a pruebas complementarias, y a bibliografías, reducido apoyo estadístico…). Para ello, podrían crearse redes de comunicación entre los médicos rurales o facilitar la actualización de los conocimientos en investigación.
Por otro lado, la medicina rural merece ser entendida como una disciplina propia. Las especificidades del ejercicio médico rural hacen necesaria una formación que se adecue a tales características, más aún si tenemos en cuenta que previsiblemente el futuro laboral de nuestros actuales residentes pase por su incorporación al medio rural.
Hay que tener en cuenta que el medio rural ofrece indudable ventajas sobre la formación en el perfil profesional del médico de familia. Son varios los estudios de coinciden en destacar el medio rural como un reto único en la vida profesional de un médico, a la vez que ofrece una alta calidad de vida.
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