La medicina Rural por Juan Gérvas, médico rural

1. ¿Por qué decidiste ser médico en un pueblo? Porque quería ser médico-médico. Es decir, médico general en el amplio sentido de la palabra, desde la cuna a la tumba. Quería atender a la infancia, y a las embarazadas, y practicar una medicina cercana, polivalente y científica. Quería, además, vivir en el medio rural, alejarme de la ciudad, disfrutar a diario del campo y de la montaña, llevar una vida sencilla. Mi madre vivía todavía, ya viuda, cuando decidimos en cambio, y le resultó tan asombroso que me espetó: “¿No podrías elegir algo distinto para no caer tan bajo?”. Ella me veía con premio nobel, dado mi expediente académico y de becas. Al final lo entendió y le gustó, y cuando mi mujer, Mercedes Pérez-Fernández, logró también plaza rural ya fue el colmo. En la decisión pesó el que se quedara “el nido vacío”, con los cuatro hijos viviendo fuera del hogar familiar de la ciudad.
2. ¿Has trabajado también en el medio urbano? Sí, durante los primeros 26 años, en Madrid, en una zona muy especial, en torno a Cuatro Caminos. Al comienzo sobre todo, el contraste era brutal entre la zona de la calle Orense, donde no sabía cómo manejar los grifos de cuartos de baño ultramodernos, y la zona de la calle Tiziano, en corralas en que me lavaba las manos en una palangana. Tenía el 20% de pacientes analfabetos, y el 20% de doctores en distintas disciplinas académicas.
3. ¿Cuántos años has trabajado en el medio rural como médico? He trabajado diez años en medio rural, los últimos diez de mi vida profesional, en la Sierra Norte de Madrid, como médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón, dentro del Centro de Salud de Buitrago de la Sierra (atiende cuarenta pueblos de Madrid y de Guadalajara, con un total de 5.000 habitantes, varios puertos de alta montaña, y carreteras ídem).
4. ¿Serías capaz de definir o acotar el concepto de médico rural? Es médico rural el que trabaja y vive en el medio rural, el que se “empotra” en la comunidad y se convierte en referente científico y social para los problemas de salud de personas, familias y comunidades.
5. ¿Crees que hay una medicina rural diferente de la medicina familiar de atención primaria? Es otro mundo, nada que ver. Entre otras cosas, al menos en pueblos pequeños como los tres en que trabajé, la soledad de pasar la consulta sin que hubiera en el consultorio ni enfermera ni administrativo. También, la libertad de programar horarios de acuerdo con los alcaldes y el pueblo, lo mismo matutino que vespertino. El dotar a tu consulta con maravillas, como microscopio y material para analizar exudados vaginales, por ejemplo, test rápidos de todo estilo, material quirúrgico de altísima calidad, etc. El cooperar con las maestras del colegio y las cuidadoras de la “casita de los niños” (guardería). El participar con las asociaciones, de mujeres, de ancianos, etc en actividades varias. El hacer cirugía menor sobre la marcha, lo mismo atender urgencias de inmediato, el hacer avisos a domicilio paseando con el cabás y sin prisa, el atender a pacientes terminales también en noches y festivos, …etc.
6. ¿Opinas que la medicina rural la puede ejercer cualquier médico? Se requiere una cierta capacidad de independencia, y de autonomía. Hay que ofrecer polivalencia, capacidad de resolución de problemas y accesibilidad, y ejercer a veces el difícil arte de decir “no” sin que se rompan las buenas relaciones. También el saber sobrellevar ser “la comidilla” de la comunidad, en el sentido positivo de halagos por aciertos, y de malas caras y reproches por errores.
7. ¿Es la medicina rural una subespecialidad, o consideras que más bien es una forma de ejercer la medicina? Es “la especialidad”, y lo demás es subespecialidad. Pediría que a quien le interese haga una rotación invernal por algún centro de salud de Laponia (Finlandia), Tromsø (Noruega) o Saskatchewan (Canadá) para comprobar in situ la capacidad de resolución de problemas de los médicos rurales. Otro sí, ir a alguna isla griega no turística, o con los “flying doctors” en Australia. La medicina rural es la medicina-medicina, la especialidad de que han derivado todas las demás a lo largo de la historia. Bien se demuestra en España con su inclusión en Las Partidas de Alfonso X El Sabio, del siglo XIII, dando el privilegio de la atención médica exclusiva al “físico” del pueblo, al “médico titular”.
8. Como continuación de la anterior ¿crees que es necesaria la especialización en medicina familiar y comunitaria, para ejercer la medicina rural? La especialización en medicina de familia en España es lamentable, dependiente de las urgencias hospitalarias, y el producto final es un médico pendiente de protocolos, con dificultades para soportar la incertidumbre, sin arraigo con una población y cuyo anecdotario lo cubre casi íntegramente lo que le ha pasado en las guardias, y que, por supuesto ha vivido cuatro años bien cerca del hospital de las guardias, no del centro de salud en el que debería estar el día entero. Salvo honrosas excepciones, el producto final es de donde han pasado más horas literalmente, un médico especializado en urgencias hospitalarias que no tolera la incertidumbre, ni de familia (una estructura social cambiante) ni de comunitaria (es raro que cambie la bata por las botas). Y sobran dos años de especialidad, en dos se podría formar a un excelente médico general. Por todo ello, para ejercer en el medio rural se precisa otro programa de residencia, corto y en el centro de salud, con si acaso una guardia hospitalaria al mes, y mucho trabajo en el mundo rural y “periférico”, en los domicilios y en la comunidad.
9. Se habla mucho de la asignatura de medicina familiar y comunitaria durante el grado de medicina, ¿Cómo mejorarías la docencia, para fomentar la presencia de la Medicina Rural en la formación pre y postgrado de Medicina y Especialidades Biosanitarias? A los estudiantes hay que ofrecerles una medicina rural y urbana atractiva, difícil, comprometida con la población, llena de retos, con docencia, investigación y conexiones internacionales, con pacientes complejos y complicados, polivalente, de gran capacidad de resolución de problemas, comprometida con la comunidad y con longitudinalidad. Lo que ven estudiantes y residentes muchas veces es “contra-pedagógico”: burocracia, proto-culos, prevención sin fundamento, miedo al compromiso de por vida con pacientes, familias y comunidades, mística dañina del “equipo”, rutinas, auto-desprecio y quejas. Lo lógico es que los estudiantes releguen la medicina de familia a “lo último” y que los residentes sólo la elijan “obligados por su puntuación”, lo que es lamentable.
10. ¿Entiendes que la rotación rural sea obligatoria en el Programa Formativo de las Unidades Docentes multiprofesionales de Familia y Comunitaria y cuánto tiempo creerías conveniente? Como en Queesland (Australia), los dos primeros años deberían pasarse en el medio rural, en todas las ramas, y el tutor rural cooperar en los contactos concretos con la facultad y el hospital durante esos dos años y hasta el final de la formación.
11. ¿Es el médico rural aquel que ejerce la medicina en un entorno rural o crees que debería adornarse de otras características? Ya lo he señalado, tiene que tener extraordinaria polivalencia, gran capacidad de resolución de problemas, compromiso de por vida con pacientes, familias y la comunidad, accesibilidad y longitudinalidad.
12. ¿Qué diferencias existen entre la medicina rural y la urbana, si es que las hubiere? El médico rural está empotrado e integrado en la comunidad a la que sirve. Hay que ofrecer medicina de altísima calidad científica y técnica, con una humanidad rebosante, y ser hábil para trabajar codo con codo con alcaldes, maestros, asociaciones… ¡y hasta enterradores! A destacar, especialmente, la visión del médico rural como componente esencial del capital social de dicho hábitat. Los médicos rurales deberíamos ser polivalentes y competentes, y además conscientes de nuestro papel social, conciliador y prudente.
13. ¿Qué ventajas tiene trabajar como médico en un entorno rural? El sentirse realizado en lo de “ser médico de verdad”, lo que muchos queríamos ser cuando escogimos medicina.
14. ¿Qué desventajas tiene el trabajar en un entorno rural, o como médico rural? Muchas, entre ellas que se vuelve uno transparente, ya lo he comentado, para aciertos y errores. Y que no es fácil mantener las buenas relaciones en medio de los problemas sociales que, a veces, para su resolución pretenden manipular justo al médico.
15. ¿Cómo atraerías a los médicos al entorno rural y como hacer atractiva la medicina rural para los médicos jóvenes? Ofreciendo incentivos del tipo de los que ya he propuesto hace muchos años, como ventajas para que los hijos estudien en la universidad, pago de formación continuada en los mejores centros rurales (de los que ya he citado en varios países), apoyo para dotar de material de la mejor calidad para poder resolver problemas complejos en el propio consultorio, facilitar vivienda, apoyo para encontrar trabajo a la pareja, participación en vida académica y en la gestión sanitaria, etc.
16. ¿Consideras que el médico rural debería ser un vecino más de la comunidad donde ejerce, debería integrarse en su comunidad? Sí, como norma general. Eso incluye vivir en el mismo valle, o en el mismo páramo, en pleno campo o en un pueblo vecino. Lo que es horrible, y frecuente, es que el médico llegue y vuelva a la ciudad “en helicóptero”, de casa al centro de salud y viceversa y casi ni conozca ni a los paisanos, ni sus casas y sus asociaciones, ni el paisanaje.
17. ¿Puedes opinar sobre atender de sus problemas médicos a tus vecinos y amigos, como lo hacen los médicos rurales integrados en su comunidad? Hay que intentar que los vecinos no se conviertan en amigos, si se van a atender como pacientes. Un poco de la misma manera que no hay que ser el médico de los familiares. El componente emocional de la amistad y de la familia puede entorpecer el juicio clínico, en exceso y en defecto.
18. ¿Crees que la relación médico paciente en el medio rural tiene unas características diferentes que en el medio urbano y porqué? Hay mucho mejor conocimiento mutuo, y mayor tolerancia. El médico y el paciente se saben miembros de una comunidad y que se han de seguir tratando pase lo que pase.
19. ¿Piensas que para atraer a los jóvenes médicos o médicas a un entorno rural es necesario además de una incentivación económica, por ejemplo, facilitar una vivienda digna para vivir o una oportunidad de trabajo para la pareja? Sí, las condiciones materiales son muy importantes, ya lo he señalado. Pero lo clave es que sea una actividad intelectualmente atractiva, con grandes posibilidades profesionales, con retos diarios de mejora y aplicación de nuevos conocimientos.
20. ¿Qué criterios utilizarías para definir un entorno rural donde ejercer la medicina?: Especialmente la geografía, con la dispersión de habitantes. El concepto “rural” en sí es variable, pero en general implica menor densidad de población.

21. ¿Según tu opinión, crees que deberíamos estar diferencialmente representados los médicos rurales en las diferentes organizaciones médicas profesionales? Sí, sin ninguna duda.
22. ¿Piensas que deberíamos colaborar y ser parte activa en el asesoramiento local y/o regional en materia de gestión administrativa de los servicios sanitarios y en la planificación de la asistencia sanitaria de nuestras zonas rurales? Sí, por supuesto.

PARA SABER MÁS, DEL MISMO ENTREVISTADO (SOLO O CON MERCEDES PÉREZ-FERNÁNDEZ Y OTROS).

• La Medicina Rural. Medicina clínica polivalente y comunitaria comprometida.
• El médico rural en el siglo XXI, desde el punto de vista urbano.
• Contraste médico rural, desde un punto de vista personal.
• Del usuario al paisano (relato de una rotación de medicina rural).
• El cabás del médico rural. Un estudio empírico.
• La rotación rural, ¿en qué consiste? La rotación rural desde el punto de vista del tutor.
• La renovación de la atención primaria desde la consulta.

Imagen destacada: «Nieve y cabás. Invierno de 2008. Canencia de la Sierra, Madrid. Autora: Naíma»